平山区人民政府

目  录

一、事故基本情···································（2）

（一）事故发生单位及相关单位概况··························（2）

  1.工程单位基本情况································（2）

  2.外委施工单位基本情况······························（2）

  3.相关合同签订情况································（3）

（二）事故发生单位安全管理情况····························（4）

  1.本溪罕王矿业有限公司······························ （4）

  2.辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司······················ （4）

（三）事故发生经过··································（4）

（四）事故现场情况··································（5）

（五）人员伤亡和直接经济损失情况···························（5）

二、事故应急处置及评估情况······························（5）

（一）事故信息接报及响应情况·····························（5）

（二）事故现场应急处置情况·······························（6）

（三）医疗救治和善后情况································（6）

（四）事故应急处置评估·································（6）

三、事故原因分·····································（6）

（一）直接原因分析···································（7）

（二）间接原因分析···································（7）

四、对事故责任单位和责任人的处理意见························· （7）

（一）事故责任单位处理意见·······························（7）

（二）相关责任人处理意见································（8）

五、事故防范措·····································（10）

2024年3月4日14时08分，位于本溪市平山区辖区内发生一起车辆伤害事故，该起事故是辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司（本溪罕王矿业有限公司外委施工单位），在治理矿区外隐患过程中，铲车司机何*桥瞭望不周，在倒车时将正在检查自卸车安全状况的司机姚*羽撞伤，辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司立即将伤员送至本钢总院救治，15时30分，经抢救无效死亡。事故中死亡1人。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部第14号令）等相关规定。经本溪市平山区委、区政府批准，3月4日成立了以区委常委副区长赵*任组长，区应急管理局、公安局桥北分局治安大队、区总工会、区人社局、区委宣传部、桥北街道办事处、区纪委监委及相关部门人员为组员的，平山辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司“3·4”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），对此次事故展开调查。

按照市安委办《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（本安委办督〔2024〕3号）要求，事故调查组坚持“四不放过”的原则，对事故现场进行勘查、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。经调查认定，辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司“3·4”一般车辆伤害事故系一起因驾驶员违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.工程单位基本情况

本溪罕王矿业有限公司成立于2004年03月15日，地址：本溪市平山区北台子孟家堡子村；类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：人民币贰仟万元整，法定代表人：王*；统一社会信用代码91210******117896K，营业期限：自2004年03月15日至2027年03月15日。

本溪罕王矿业有限公司于2023年4月18日取得了辽宁省自然资源厅下发中华人民共和国采矿许可证。证号：C2100002000521******92；开采矿种：铁矿；生产规模：80万吨/年；矿区面积：0.2533平方公里；有效期限：2023年1月26日至2025年8月26日。

本溪罕王矿业有限公司于2023年11月16日取得了辽宁省应急管理厅下发安全生产许可证。编号：辽FM安许证字〔2023〕E0024号；许可范围：铁矿地下开采；有效期：2023年12月09至2026年12月08日。

2.外委施工单位基本情况

 辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司成立于2021年06月11日，住所：辽宁省本溪市平山区石子街10-1栋3层2单元5号；类型：有限责任公司分公司；负责人：崔*良；统一社会信用代码：91210502MA******0A；营业期限：2021年06月11日至长期；经营范围：许可项目 各类工程建设活动，建设工程勘察，矿产资源勘查，施工专业作业，建筑劳务分包。

辽宁中翔矿山工程有限公司于2023年11月12日取得沈阳市城乡建设局下发《建筑业企业资质证书》。统一社会信用代码：91210503MA******0Y；证书编号：D221156122；资质类别及等级：矿山工程施工总承包贰级；有效期至2028年11月12日。

辽宁中翔矿山工程有限公司于2021年5月8日取得由辽宁省住房和城乡建设厅下发《安全生产许可证》。编号：（辽）JZ安许证字〔2021〕017476；许可范围：建筑施工；有效期至2024年5月7日。

辽宁中翔矿山工程有限公司于2021年5月20日取得由辽宁省应急管理厅下发《安全生产许可证》。编号：（辽）FM安许证字〔2021〕XA015008；许可范围：金属非金属矿山采掘施工；有效期至2024年5月19日。

3.相关合同签订情况

本溪罕王矿业有限公司与辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司于2024年1月1日签订《本溪罕王矿业有限公司井巷工程施工合同》、《安全管理协议书》，安全管理协议书中明确施工工期：2024年1月15日至2024年12月31日。

（二）事故发生单位安全管理情况

1. 本溪罕王矿业有限公司

该单位安全管理机构健全，五职矿长及专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员及特种作业人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。

2. 辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司

该单位安全管理机构健全，专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员及特种作业人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。

（三）事故发生经过

2024年3月4日下午，自卸车司机姚*羽将车辆停到装料的地点，下车和铲车司机何*桥聊天，随后走到路边的板房内休息。14时08分，何*桥驾驶铲车在临时碎石堆场装料，何*桥铲料后倒车时，自卸车司机姚*羽突然从休息板房中跑出来，蹲在自卸车左前轮处，何*桥未发现，继续倒车，将姚*羽撞到后，又撞到了自卸车的左前侧，发现撞车的何*桥下车查看情况，发现姚*羽面部向下倒在地上，并且地上有血迹，意识自己撞了人，马上跑过去把姚*羽翻过来发现人还有呼吸，立即给辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司何*涛矿长和崔*良经理打电话，5分钟左右崔*良开车到达现场，立即拨打120急救电话，发现姚*羽还有呼吸，为了争取抢救时间，立即将姚*羽抬到车里，并驾车送往本钢总院，20分钟后到达本钢总院，经抢救无效，姚*羽于15时30分死亡。

（四）事故现场情况

本溪罕王矿业有限公司矿区外有一处历史遗留的废弃堆场，由于长时间没有人员管理，存在极大的安全隐患，平山区政府决定，对废弃堆场进行治理，由本溪罕王矿业有限公司负责施工。事故现场位于通往矿区外道路旁边的临时碎石堆场，现场有3台车辆，其中一台何*桥驾驶铲车、一台姚*羽驾驶的自卸车、一台无人驾驶的铲车。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失170万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，何*桥立即给何*涛矿长和崔*良经理打电话，5分钟左右崔*良到达现场，发现姚*羽还有呼吸，立即拨打120急救电话，为了争取抢救时间，救援人员立即将姚*羽抬到车里，并驾车送往本钢总院，20分钟后到达本钢总院。

本溪罕王矿业有限公司第一时间向平山区应急管理局、平山区桥北街道办事处、桥北派出所进行事故情况报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，何*桥立即给何*涛和崔*良打电话，接到电话崔*良立即组织救援人员赶到事故现场，到达现场后发现本溪罕王矿业有限公司救援人员也同时到达现场，随后立即拨打120急救电话，为了争取抢救时间，救援人员立即将姚*羽抬到车里，崔*良驾车送往本钢总院，20分钟后到达本钢总院。

（三）医疗救治和善后情况

14时40分救援人员姚*羽送到本钢总院，15时30分经抢救无效后医生宣布姚*羽死亡。

事故发生后，辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司立即通知死者家属，通过与家属协商于2024年3月5日达成赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

    事故发生后，辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司、本溪罕王矿业有限公司事故情况进行上报，经理崔*良立即组织人员进行救援并拨打120急救电话，为争取时间立即送医院抢救，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

铲车司机何*桥违反铲车工岗位操作规程的规定，倒车前安全确认和瞭望不到位，未发现铲车后检查车辆的人员，驾驶铲车将姚*羽撞伤，导致事故发生；铲车作业场地未按规定配备瞭望人员，设置安全警示标志；自卸车驾驶员姚*羽，安全意识不足，铲车正在行驶作业时，在铲车作业区域上检查车辆导致被铲车撞倒。以上是这起事故的直接原因。  

（二）间接原因分析

1.辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司安全生产主体责任落实不到位，制定的安全生产规章制度和岗位操作规程督促企业员工落实不到位；安全生产教育和培训流于形式；作业现场管理混乱，未配备瞭望人员在岗，未设置明显的安全警示标志。

2.本溪罕王矿业有限公司安全生产监管责任落实不到位，对辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司安全生产管理工作审查不严，未要求辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司在进行铲装作业时配备瞭望人员，对辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司铲装作业现场安全检查不到位，未发现存在的安全风险隐患。以上是这起事故间接原因。

四、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1.辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司是这起事故责任主体，铲装现场管理混乱，未配备瞭望人员，驾驶员的教育培训流于形式，在这起事故中负有主体责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部第14号令）第十四条第二项和《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第四十一条【裁量指导标准】第一款第二项之规定，建议平山区应急管理局处以罚款人民币陆拾万元（600,000.00元）的行政处罚。

2.本溪罕王矿业有限公司作为安全生产监管单位，履行安全生产管理和现场安全监督管理责任不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部第14号令）第十四条第二项和《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第四十一条【裁量指导标准】第一款第二项之规定，建议平山区应急管理局处以罚款人民币陆拾万元（600,000.00元）的行政处罚。

3.平山区应急管理局安全监管中招法不实，措施不硬，建议平山区应急管理局向区委、区政府做出书面检查。   

（二）相关责任人处理意见

1.辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司自卸车驾驶员姚*羽安全意识不足，铲车正在行驶作业时，没有和铲车驾驶员沟通就下车检查车辆导致被铲车撞倒，在这起事故中负有直接责任，鉴于死亡，免予责任追究。

2.辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司铲车司机何*桥违反铲车工岗位操作规程规定，倒车前安全确认和瞭望不到位，在这起事故中负有主要直接责任，依据《安全生产法》第一百零七条之规定，建议桥北公安分局依照《刑法》有关规定立案侦察。

3.辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司 吴*勇设备矿长、车辆管理负责领导，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条和《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第六条【裁量指导标准】第二款第一项之规定，建议平山区应急管理局处以上一年年收入百分之二十罚款人民币玖仟捌佰叁拾玖元（9,839.00元）的行政处罚。

4.辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司 崔*良作为辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十五条第一项和《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第五条【裁量指导标准】第一项之规定，建议平山区应急管理局处以上一年年收入百分之四十罚款人民币叁万零捌佰元（30,800.00元）的行政处罚。

5.本溪罕王矿业有限公司 法人王*为本溪罕王矿业有限公司安全生产主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，在这起事故中负有管理责任，依据《安全生产法》第九十五条第一项和《本溪市应急管理局安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第五条【裁量指导标准】第一项之规定，建议平山区应急管理局处以上一年年收入百分之四十罚款人民币贰万肆仟壹佰玖拾玖元（24,199.00元）的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司要认真吸取事故教训，严格落实本单位安全管理责任；制定并实施安全生产规章制度和岗位操作规程；组织制定并实施有针对性的安全生产教育和培训，确保从业人员掌握本岗位的安全操作规程，了解事故应急处理措施；要加强厂内车辆驾驶人员岗位责任落实，强化车辆驾驶人员安全管理；作业现场要配备瞭望人员，增设明显的安全警示标志、标识；要加强作业的安全管理，强化作业现场的安全检查，及时发现并消除生产安全事故隐患，杜绝生产安全事故发生。

（二）本溪罕王矿业有限公司要认真吸取事故教训，严格落实对施工单位的安全管理责任，要对外包单位安全生产管理工作严格审查，将外包劳务单位从业人员统一进行安全生产教育和培训，要对外包劳务单位严格落实现场安全检查，及时消除生产安全事故隐患。  

（三）本溪市平山区应急管理局要加大对本溪罕王矿业有限公司及所属施工单位检查频次，要聘请安全服务机构或非煤矿山专家对企业进行全面排查，及时消除企业存在的安全隐患问题。

（四）按照“谁组织调查、谁开展警示”的原则，本溪市平山区应急管理局要组织辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司、本溪罕王矿业有限公司制作事故警示教育片，针对事故暴露的问题和教训，举一反三，认真组织开展事故警示教育活动。

平山辽宁中翔矿山工程有限公司本溪分公司

“3·4”一般车辆伤害事故调查组

           2024年3月12日